2021年1月27日下午，区委第一巡察组向区医疗保障局党组书记、局长王辉和领导班子反馈了巡察情况，区委巡察工作领导小组成员参加了反馈会，王辉主持会议并就做好专项巡察整改作表态发言。按照党务公开原则和巡察工作有关要求，现将巡察反馈情况予以公布。
一、总体评价
总体感到，区医保局自2019年初成立以来，能够围绕区委、区政府中心工作，认真贯彻落实国家、省、地医保政策，全力推进医保扶贫，实施药品集中采购和取消医用耗材加成，打击欺诈骗保行为，着力提升医疗保障服务能力和水平。但由于受人员和办公环境等多重因素影响，区医疗保障局还存在一些不容忽视的问题。
二、巡察发现的问题
（一）履行核心职能作用发挥不充分
一是落实上级缴费规定不严格。依据地区审计报告及谈话了解，区医保局各缴费单位未按照《社会保险费征缴暂行条例》的规定，实行按月申报。目前，仍是延续按季度申报的做法，存在信息不准确的隐患。
二是部分参保人员医保费用征缴不及时。按照重点国有林区改革的要求，自2020年5月起加林局医疗保险行政职能移交属地加区，医保费用征缴工作在6月中旬开始。至巡察时，加林局一次性安置人员中仍有121人未完成2020年度缴费，不能正常享受当年的医疗保障待遇。
三是执行就医结算政策不精准。根据参保地规定办理的异地就医急诊或其它未进行直接结算医疗费用的零星报销，区医保经办中心零星报销时限长、效率低，有违规拖欠参保人员医疗费用的现象。
四是医疗服务与保障能力提升方面鲜有作为。针对省对加区转移支付用于医疗服务与保障能力提升的专项补助资金，2019年未能充分利用,没有将提升信息化建设、基金监管和支付方式改革作为工作重点，从资金管理、组织管理、项目执行、项目效果等方面进行绩效考核。
五是医疗保障救助基金作用发挥不够。由于低收入群体认定标准过高等因素，造成医疗保障救助基金大量沉淀闲置，区医保局在优化政策供给、推动政策落实方面没有做到“既尽力而为、又量力而行”的职责要求。
（二）医保基金依法依规监管仍存在薄弱环节
一是医保服务协议管理违约惩戒手段单一。在对定点医疗机构和医药机构统筹基金使用审核过程中，发现的超医保支付限制范围用药、不合理诊疗等问题，均采取拒付费用的方式，没有按照协议规定，强化定点医药和医疗保障机构的服务违约责任，采取约谈、通报批评、暂停协议等多种方式进行处理。
二是医保基金监管技术能力支撑不足。目前，医保基金监管更多依赖信息系统稽核，而区经办中心稽核队伍力量薄弱，专业能力有限，以致一些问题难以及时发现，系统稽核监管仍存在漏洞。
三是落实审计“关于个人骗保问题”整改不到位。2019年度地区审计发现，加区城乡居民存在骗取医疗保险基金问题。与相关部门沟通比对不及时，在2020年9月份才对死亡人员使用统筹基金的情况进行比对。对于骗取的医疗保险基金，未积极追缴整改。
四是定点医药机构协议管理不规范。医保经办中心与定点医药机构签订的服务协议，未严格按黑医保发〔2019〕62号文件要求，履行考核结果公示规定，建立考核预留金、实施医保医师、推行医保医师约谈等工作机制，从根本上规范医药机构医疗服务行为仍有不足。
（三）推进医保信息化、标准化建设有差距
一是规范服务公开化有欠缺。经现场检查区医保经办中心发现，窗口“五制”“三亮明”“四公开”等工作制度落实不到位，没有结合实际制定并在醒目位置张贴悬挂窗口工作人员服务规范、服务承诺等工作制度，未向社会公布咨询电话和监督电话，在便民服务方面做得不够。
二是推进“一网通办”工作要求滞后。区医保经办中心未建立规范便捷的网上经办服务大厅，无法让参保人员通过互联网办理大部分业务、查询办事结果，网上办事不便捷，无法实现企业、群众办事最多跑一次的工作要求。
三是落实便民服务政策有偏差。落实上级指示精神有差距，群众就医、结算方面存在堵点痛点问题，未向本地和省内异地就医参保人员提供社会保障卡密码锁定解锁服务，未在定点医药机构推行配备自助设备。在医保服务管理门诊特殊疾病方面，未按规定向社会公布门诊特殊疾病诊断标准，未及时向门诊特殊疾病申请人提供指定网站、微信等高效便捷的结果查询渠道。
四是医保行政执法检查不规范。区医保局行政执法人员在执法过程中，没有按照《大兴安岭地区行署医疗保障局行政执法全过程记录办法》的规定，配备执法记录仪，实时对行政执法过程进行记录。没有依托现有条件，建设询问室和听证室等音像记录场所。
三、意见建议
（一）提高思想认识，认真履行核心职能。要认真学习贯彻落实中央、省、地及区委关于医保的各项重大决策部署，深入学习习近平总书记关于医疗保障的重要讲话和指示精神，充分调动主观能动性，创新工作方法、服务举措，压实责任，守住初心，积极推进医保基金的征缴，强化医保基金的管理，充分发挥医保救助基金的使用效益，保障困难群众的切身利益，确保各项惠民政策落到实处。
（二）强化制度落实，坚持依法依规监管。要采取多种措施，加强对医保统筹基金使用情况的监管，加大专项监督检查和日常监督的力度，实现对定点服务机构监督检查全覆盖，避免出现死角和盲区，造成基金运行风险隐患，看好群众的“救命钱”。要加大对工作人员的业务培训和职业道德教育，提高专业技术能力和水平。要规范定点医药和医疗服务机构的行为，实施医保医师、护师制度，积极推进内部监督和管理。要加大对欺诈骗保行为的打击和处罚力度，提高执法水平，畅通与民政、公安部门的联系，形成合力，确保医保基金的安全。要积极引导社会的参与，建立投诉举报奖励制度，构建群众积极参与监督机制，充分发挥社会的监督作用。
（三）增强服务意识，切实优化工作规程。要树立以人民为中心的思想，聚焦为群众办好事办实事，制定完善窗口工作制度，大力推行便民服务措施，努力使办事群众少跑一回路，少排一次队，少等一分钟。要及时提供社会保障卡密码解锁服务，方便本地和异地就医群众。要加快推进“一网通办”，提高工作效能，满足人民群众的需求。要规范医保行政执法行为，充分利用执法记录仪等方式对执法全过程进行记录，完善执法程序，促进行政执法规范化、法制化。
区委巡察工作领导小组成员传达了书记专题会议精神，要求被巡察党组织要提高政治站位,增强巡察整改的主动性和时效性，切实担负起整改主体责任。要按照区委巡察工作领导小组的要求,认真制定整改方案,深入查找政治偏差，切实抓好问题整改，及时向相关部门报送整改进展情况报告。
王辉在表态中表示，切实把思想和行动统一到落实巡察整改主体责任上来，把整改工作作为当前一项重点工作，全面落实党组“第一责任人”职责，层层传导压力，对巡察反馈的问题逐项明确责任人，全面压实政治责任。坚持问题导向，聚焦病灶，对症下药，逐条加以整改，从严、从快、从实整改到位。切实提升经办服务能力，建立机制，堵塞漏洞，提高基金监管水平，锐意医疗保障制度改革，建设群众满意的医疗保障队伍。